Formulaire de consentement, photorajeunissement

Photorajeunissement Classique et Photorajeunissement Pure Glow
Maison Constance, 1250 boulevard Michèle-Bohec, suite 302, Blainville QC J7C 5Y3
514 805-3689

Ce document est à lire avant votre séance. Il explique ce que le soin fait, ce qu'il ne peut pas garantir, ce que vous devez éviter avant et après, et ce à quoi vous consentez. Prenez le temps de le lire. Toutes vos questions trouvent leur réponse avant qu'on commence, jamais pendant.

1. Vos renseignements

Nom et prénom
Date de naissance
Téléphone et courriel
Comment avez-vous entendu parler de nous?

Votre type de peau

Nous établissons votre phototype à la consultation. Il détermine les paramètres de l'appareil.

Type I, brûle toujours, ne bronze jamais
Type II, brûle souvent, bronze à peine
Type III, brûle parfois, bronze graduellement
Type IV, brûle rarement, bronze rapidement
Type V et VI, brûle rarement, bronze rapidement et facilement

2. Bilan de santé

Répondez à tout, même à ce qui vous semble sans rapport avec votre peau. C'est ce qui nous permet de savoir si le soin vous convient et quelles précautions prendre.

Êtes-vous

Enceinte, en allaitement, ou en train d'essayer de le devenir
Pré-ménopausée ou ménopausée
Sous stéroïdes ou sous suppléments pour augmenter la masse musculaire

Un billet médical est exigé si vous avez

Un historique de mélanome
Un diabète de type 1 ou 2

Avez-vous, ou avez-vous eu

Un cancer, ou êtes-vous en rémission
Des problèmes de coeur
Des problèmes de cicatrisation
Des problèmes immunitaires
Des problèmes circulatoires ou de coagulation
De la sclérodermie
Une hépatite, un herpès ou une ITSS, le VIH ou le sida
De l'épilepsie
Une allergie solaire
De l'acné active
Des ecchymoses faciles

Une maladie dermatologique diagnostiquée par un médecin

Vitiligo, psoriasis, rosacée, eczéma, dermatite, acné, maladie du tissu conjonctif.

Suivez-vous ou avez-vous suivi un traitement

Accutane, hormonal ou endocrinien, anti-inflammatoires, antibiotiques, antidépresseurs ou anxiolytiques, anticoagulants (aspirine, ibuprofène, Coumadin), chimiothérapie ou radiothérapie, sel d'or.

Apportez la liste complète de vos médicaments, prescrits ou non, vitamines et suppléments compris.

Votre peau

Avez-vous du maquillage permanent, du microblading, du BBGlow ou un tatouage? À quels endroits?
Avez-vous déjà reçu des soins cutanés irritants, esthétiques ou médico-esthétiques, par exemple des injections de neuromodulateurs, des agents de comblement ou des fils tenseurs? Lesquels, et à quand remonte la dernière visite?
Utilisez-vous des produits irritants destinés à l'exfoliation, aux taches brunes ou à l'acné? AHA, BHA, peroxyde de benzoyle, rétinol, hydroquinone, autobronzant.
Avez-vous des allergies?
Avez-vous d'autres problèmes de santé non mentionnés ici?

3. Le soin que vous recevez

Photorajeunissement Classique, 300 $, 60 minutes

La lumière filtrée cible le pigment et la texture de la peau. Le soin atténue les taches solaires et les taches de vieillissement, affine le grain de peau et ravive l'éclat du teint.

Photorajeunissement Pure Glow, 400 $, 1 h 15

Deux lasers dans la même séance. Le photorajeunissement travaille d'abord le pigment et la texture, puis le Dual VP prend le relais sur le vasculaire, c'est-à-dire les rougeurs diffuses et les petits vaisseaux apparents.

Le déroulement

Nettoyage de la peau
Application d'une crème anesthésiante à la lidocaïne 5 %, le temps qu'elle fasse effet
Passage du laser sur le pigmentaire et la texture
Pour le Pure Glow, passage du laser Dual VP sur le vasculaire
Application d'une crème apaisante

Le refroidisseur intégré de l'appareil accompagne chaque passage du laser. L'appareil utilisé est homologué par Santé Canada sous le numéro 78217 et fait l'objet d'entretiens périodiques. La personne qui vous traite est certifiée et autorisée par Maison Constance, et elle a validé que votre bilan de santé vous permet de recevoir ce soin.

Votre plan de traitement

Une cure de 4 à 6 séances est recommandée, espacées de 4 semaines. Le nombre exact varie selon la problématique à traiter, le résultat que vous souhaitez et l'état de votre peau. Par la suite, une séance d'entretien une fois par année suffit à préserver le résultat.

Un rabais de 10 % s'applique à l'achat de la cure. Le financement à 0 % d'intérêt est offert dès 1 000 $ en cure.

Votre plan est établi avec vous, et il peut changer. En cours de route, nous pourrions constater que votre peau demande un soin différent, supplémentaire ou complémentaire à ce qui était prévu au départ.

4. Ce que le soin peut donner, et ses limites

Aucun résultat ne peut être garanti, et sa permanence non plus. Dans des cas exceptionnels, le soin ne produit aucun changement visible, même après une série complète de séances.

Plusieurs facteurs influencent le résultat : votre âge, votre type et votre état de peau, votre degré d'exposition au soleil, les dommages environnementaux, votre niveau de pigmentation, la présence d'acné, votre alimentation, votre état de santé présent ou futur, une maladie ou la prise de médicaments. Le respect des précautions avant et après la séance compte autant que la séance elle-même.

Le soin pourrait ne pas répondre à vos attentes.

5. Les effets possibles

Des effets secondaires sont possibles après la séance : rougeur, oedème, effet coup de soleil, ecchymoses, croûtelles, sensibilité, inconfort, et des taches qui foncent localement avant de s'estomper.

Dans de plus rares cas : ampoules, changements pigmentaires (la peau s'éclaircit ou fonce), infections, brûlures, et très rarement des cicatrices.

Cette liste n'est pas exhaustive. D'autres complications, moins fréquentes, restent possibles.

L'exposition au soleil, l'usage de produits autres que ceux recommandés et les soins abrasifs avant ou après la séance peuvent provoquer ou aggraver des brûlures, ou entraîner l'annulation de votre rendez-vous.

Les accessoires et les appareils utilisés sur vous sont libres de microorganismes, mais cela ne couvre pas les spores bactériennes.

6. Le coût

Vous êtes informée du prix de chaque séance et de la promotion applicable au moment de la réservation. Le prix fixé pour une série de séances visant une même zone ne change pas en cours de cure.

Les frais du soin ne sont pas remboursables.

7. Avant votre rendez-vous

Vous devez nous avertir de tout changement dans votre état de santé ou de toute prise de médicament, prescrit ou non, avant chaque visite.

Pas de soleil sur la zone à traiter pendant les 4 semaines qui précèdent, et pendant les 4 semaines qui suivent, pour tous les types de peau, à moins d'une protection complète : vêtements anti-UV, chapeau et crème solaire à large spectre FPS 30 ou plus. Si vous devez être exposée, même par temps nuageux, l'été, ou si vous voyagez vers une destination soleil, ajoutez 4 semaines à ce délai. Une exposition sans protection complète augmente nettement le risque de brûlure et de changement pigmentaire sur la zone traitée.
Pas de produit irritant destiné à l'exfoliation, aux taches brunes ou à l'acné, ni d'autobronzant, pendant les 7 jours qui précèdent.
Pas de soin esthétique ou médico-esthétique irritant pendant les 7 jours qui précèdent.
Pas de médicament photosensibilisant, d'anticoagulant ou d'éclaircissant du sang. Leur prise doit être terminée depuis plus de 2 semaines.
Prévenez-nous si vous avez une éruption d'herpès.
Arrivez avec la peau nettoyée, sans maquillage, sans crème solaire et sans hydratant.

8. Après la séance

Avertissez-nous sans délai si une sensation de brûlure, une enflure ou une rougeur persiste au-delà de 24 heures, ou si un signe inhabituel apparaît.

Ne grattez pas, ne touchez pas et ne frottez pas la zone traitée jusqu'à la guérison complète, croûtes sur les taches et décollements de peau compris.
N'utilisez que les produits recommandés, jusqu'à la disparition complète de l'irritation. Les autres cosmétiques attendent la guérison complète.
Hydratez votre peau tous les jours.
Pas de glace, pas de compresses froides, pas d'anti-inflammatoires pendant la semaine qui suit. Ils nuisent à la réaction inflammatoire naturelle, et c'est elle qui rajeunit votre peau.
Pas de maquillage pendant 24 heures, puis uniquement du maquillage 100 % minéral pendant les 7 jours suivants.
Dormez sur une taie d'oreiller propre.
Rien de thermique pendant 48 heures : bain chaud, sport, entraînement, baignade, spa, sauna, banc chauffant de voiture. La sueur multiplie les bactéries sur une peau fragilisée et la chaleur augmente le risque de réaction.
Pas de produit irritant pour l'exfoliation, les taches brunes ou l'acné pendant 10 jours, ou jusqu'à la guérison complète.
Pas de soin esthétique ou médico-esthétique irritant pendant 10 jours, ou jusqu'à la guérison complète.
Buvez beaucoup d'eau.

Respectez les intervalles de rendez-vous fixés avec nous. Si vous déplacez une séance, l'agenda ne permettra pas toujours de retomber dans le bon délai, et vous le faites en sachant que le résultat peut en souffrir.

9. Photos

Nous photographions la zone traitée avant, pendant et après la séance pour suivre l'évolution de votre résultat. Vous nous dites oui ou non.

Séparément, vous nous dites oui ou non à l'utilisation de vos photos de résultats et de vos témoignages à des fins de marketing, sur nos réseaux sociaux, notre site et nos publicités. Un non ne change rien à votre soin.

10. Vos renseignements personnels

Vos renseignements de santé sont conservés par Maison Constance, qui en est la seule dépositaire. Ils ne sont transmis à aucun fabricant d'appareil ni à aucun tiers.

Conformément à la Loi 25, vous pouvez en tout temps consulter vos renseignements, en demander la correction, retirer votre consentement ou demander leur retrait, en écrivant à julie@maisonconstance.ca ou en appelant au 514 805-3689.

11. Votre consentement

En signant, vous confirmez avoir lu ce document et avoir reçu les explications sur la nature du soin, son but et ses conséquences possibles, par la personne autorisée de Maison Constance.

Vous donnez un consentement libre et éclairé à l'exécution du soin sur votre personne.

Nom, date et signature. Pour une personne de moins de 14 ans, ou de 14 à 18 ans inapte, ou de 18 ans et plus inapte, la signature du parent, du tuteur, du curateur ou du mandataire est requise.

Document de Maison Constance. La version à signer vous est envoyée avec la confirmation de votre rendez-vous.

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